PSICOTERAPIA CHIRURGICA (PSICOCHIRURGIA). - Una delle più recenti branche della medicina moderna; comprende tutta una serie di interventi neurochirurgici volti a guarire o ad attuare disturbi mentali cui, almeno finora, non è possibile applicare una terapia etiologica. Alcuni autori distinguono una p. «lesionale» e una «funzionale»: rientrerebbero nella prima forma gli interventi per i tumori e i traumi cerebrali, mentre quella funzionale costituirebbe la p. c. propriamente detta.
La storia della p., propriamente intesa, risale allo psichiatra svizzero G. Burehardt che fu il primo a realizzare, più di 60 anni fa, un tal tipo di intervento. Nel 1935 il portoghese Egas Moniz, con premio Nobel, descrisse al II Congresso internazionale di neurologia, a Londra, la sua «leucotomia prefrontale»: mediante uno strumento chiamato «leucotomo» si procede all'interruzione di una parte delle vie nervose che collegano i lobi frontali con il resto del cervello; verrebbero così interrotte quelle particolari modificazioni dei «collegamenti» nervosi, quei peculiari fixed neuronic patterns da cui dipenderebbero, secondo Moniz, i sintomi mentali. La lobotomia è prefrontale perché questa regione del cervello viene considerata oggi come un insieme di campi di associazione
(aree 8-9-10-11-44-46 ecc. di Broadmann) in cui convergono le diverse rappresentazioni corticali sensitive e motorie e i processi emotivi che prendono l'impronta dell'Io. Da questi principi si sono sviluppate, in pochi anni, numerose tecniche operatorie e un fertilissimo campo di ricerca neurofisiologica, anatomoclinica e psicologica. Dal punto di vista tecnico, attualmente si pratica, in rapporto all'estensione e alla topografia dell'intervento: la lobotomia e la lobectomia, la leucotomia, la girectomia, la topectomia, la talamotomia, le escissioni sottocorticali selettive, ecc. Gli interventi, anche i più ampi, non sono gravati da una rilevante moralità operatoria; oggi però si tende ad intervenire a cielo scoperto, sia perché si può agire bilateralmente su di un sol campo operatorio (la lobotomia unilaterale è molto meno efficace), sia perché si evita il pericolo di complicazioni emorragiche e di morti tardive per uremia e per disturbi trofici (Mc Lardy); la complicazione più temuta e più frequente è, genericamente, quella epilettogena.
La letteratura di tecnica e valutazione neurochirurgica è estesissima; molti autori considerano la lobotomia più efficace negli «ansiosi», sia reattivi che primari (Horanyi), mentre negli «eccitati» sarebbe più utile la topectomia; nei «deliranti» la topectomia fallirebbe, mentre la lobotomia avrebbe spesso ragione anche dei deliri più profondamente radicati (Singer). Come si vede, si tratta di indicazioni più di ordine sintomatico che nosologico. Le esigenze operatorie, comunque, oscillano tra due estremi: o attuare un intervento ampio, p. es., una lobotomia radicale, bilaterale, raggiungendo lo scopo terapeutico solo a prezzo di un deterioramento del potenziale psichico; o praticare un intervento troppo limitato e non ottenere così il risultato propostosi. Alcuni autori, tenendo conto del ruolo preponderante delle aree 9 e 10 nell'integrazione emotiva, delle aree pericallose nell'impulsività psicomotoria, delle aree orbitarie nel controllo del tono istintivo-affettivo, fanno ricorso alle leucotopetomie, giudicandole genericamente più adatte degli altri tipi di interventi.
La leucotomia produce in primo luogo fenomeni di deficit (attribuibili principalmente alla compromissione dei circuiti fronto-talamo-ipotalamici) a carico dell'eccitabilità emotiva e, più raramente e lievemente, a carico di alcune funzioni psichiche superiori di tipo intellettivo, noetico. La maggior parte degli autori più recenti è d'accordo nell'ammettere che il decadimento dei poteri intellettivi ed etici più elevati si può considerare trascurabile in pratica, tenendo conto sia della rieducazione, sia dello stato precedente in cui generalmente si trovano i pazienti in cui viene praticata la p. c. (Gomirato).
Ai fenomeni deficitari fa seguito una serie di «ripercussioni positive», specie nella sfera della timopsiche (affettività) e del comportamento (la p. c. è stata definita la «chirurgia del comportamento»): vengono influenzati gli stati ansiosi, iperemotivi e gli squilibri emozionali; viene modificata l'inadattabilità all'ambiente, l'inerzia, il negativismo (Puca). Ne risulta la tendenza a un nuovo equilibrio psichico, prodotto da una serie di processi compensatori e forse anche reintegrativi, verosimilmente favorito dalla diminuzione della reattività neurovegetativa.
Il problema centrale della p. c., perfettamente inquadrato nel contributo di Freeman e Watts (1950), sta tutto nella valutazione delle modificazioni durevoli, stabili della personalità. Tale valutazione, che esige una tecnica strettamente specializzata, non può essere ottenuta con precisione e sicurezza nelle forme gravi di schizofrenia (che offrono il contributo più elevato agli interventi psicochirurgi) in cui si può sempre dubitare se i sintomi siano il risultato dell'operazione o, invece, una forma autonoma di stabilizzazione finale.
Invece le alterazioni della personalità possono essere accuratamente precisate quando la p. c. viene impiegata nelle gravi condizioni dolorose, ribelli ad ogni trattamento, p. es., negli atroci dolori dell'arto fantasma degli amputati, nelle nevralgie trigeminali, causalgie, dolori talamici (in tali casi i risultati migliori sembra si ottengano, secondo Fulton, con la sezione dei quadranti infero-mediali dei lobi frontali; il dolore può restare, ma scompare
la sua realizzazione psichica [Horanyi] e la reazione emotiva ad esso). Qui, appunto, non vi sarebbero deficit nei tests standars dell'intelligenza, mentre si evidenzierebbe una riduzione reale nella capacità di mantenere un atteggiamento e un'attenzione e di fare un piano efficace; le tendenze caratteriali e reattive personali impallidiscono, si osserva compromissione delle funzioni di sintesi e impoverimento dell'immaginazione creatrice (Hoch).
L'esperienza più recente parlerebbe invece per lievi cambiamenti della personalità (Mossa, 1950; Gillies, 1952; Freeman, 1952), per cui sembrerebbe che i tanto temuti disordini della personalità non costituiscano un grave problema. L'«addottrinamento religioso» (Levine e Albert, 1951) può persistere efficiente, anche se con vario grado di intensità. «È sempre più chiaro» dice Freeman «che queste operazioni sono un metodo pratico e utile». Le opinioni però non sono affatto concordi; nell'Unione Sovietica anzi, la lobotomia è stata abolita con un decreto ufficiale (1951), perché teoricamente incompatibile con le scoperte di Pavlov. Il disaccordo, specie per quel che riguarda gli schizofrenici, è notevole soprattutto fra neurochirurgi e psichiatri. Si può ammettere ca. un 40% di buoni risultati, con riadattamento sociale (massimi di 80%, minimi di 15%).
Un problema molto importante è costituito dal «riadattamento all'ambiente», che avviene abbastanza rapidamente per i malati con famiglie intelligenti e comprensive; più spesso, però, è necessaria una rieducazione lunga e severa, in particolare per evitare che i pazienti si adagino nell'inerzia e nell'indifferenza. Negli Stati Uniti d'America sono molto comuni i centri di occupational therapy, istituiti anche a tale scopo.
Non è facile attualmente dare un giudizio assoluto dei risultati benefici e degli eventuali danni collaterali della p. c.; «i fatti nuovi si moltiplicano ogni giorno, si contraddicono spesso gli uni rispetto agli altri, ma la complessità dei problemi posti è così vasta che queste apparenti contraddizioni non sono mai assolute» (Puech). Nessun metodo ha dato finora una prova indiscutibile, anche se tutti contano buoni successi al loro attivo. La p. c. non può venir applicata sistematicamente a tutti gli ammalati mentali considerati incurabili, ma solo a soggetti ben studiati e accuratamente selezionati; soltanto allo specialista psichiatra rimane volta per volta la decisione dell'intervento.
Sotto l'aspetto della liceità morale, va tenuto presente che la p. costituisce lesione dei livelli più elevati della personalità del soggetto, giungendo a modificarne, in maniera difficilmente reversibile e grave, le caratteristiche intellettuali e morali. Nel giudizio di legittimità dell'intervento, bisogna quindi tener conto del punto di partenza e di quello presumibile di arrivo; la gravità dello stato mentale e la vastità dei danni già prodotti dalla malattia giustificano l'intervento: si sceglie il male minore, piuttosto che l'astensione, tanto più che la personalità modificata è superiore a quella esistente prima dell'intervento.
Caso per caso, possono presentarsi gravi problemi di coscienza in rapporto agli infiniti gradi di passaggio tra individuo normale e alienato. Il giudizio potrà essere assai dibattuto per i soggetti le cui condizioni mentali siano normali e la p. c. venga applicata per distruggere la realizzazione psichica e la grave reazione emotiva di dolori non altrimenti vincibili.
1950; J. S. Fulton, Frontal lobotomy and affective behavior. A neurophysiological analysis, Nuova York 1951; G. Comitato, G. Padovani, Russ. studi psichiat., 40 (1951), p. 205; Ministero della Sanità - U.R.S.S. = Nevropat. psichiat., 20 (1951), p. 17; A. Puca, Annali nevropat., 57 (1951), p. 341; L. Singer, La psychochirurgie des névroses et des psychoses, Strasburgo 1951; M. Yahn e altri, Trattamento chirurgico das molestias mentais (Leucosoma), São Paulo 1951; W. Freeman, in Amer. Journ. Psychiatr., 108 (1952), p. 521; H. Gillies, in Brit. med. Journ., fasc. 4757 (1952), p. 527; B. Callieri, in Studium, 48 (1952), p. 182.