TUBERCOLOSI. - Malattia infettiva ad andamento per lo più cronico, ma talvolta tumultuoso e fulminante, prodotta da un particolare bacillo (Mycobacterium tuberculosis) individuato da R. Koch nel 1882.
La malattia ha una diffusione pressoché ubiquitaria e colpisce tutte le età, tanto che si considera che, esclusi
i lattanti, il 40-50% dei cadaveri presenti lesioni da t. come causa di malattia palese o latente. Clinicamente la malattia è più frequente tra il 2° e il 7° anno di vita, ma la mortalità raggiunge l'acqua tra il 14° e il 30° anno.
Tutte le età possono però essere colpite, anche la vecchiaia, con lesioni a carico dei più svariati organi apparati, pur essendo di gran lunga più frequente delle altre la localizzazione nei polmoni (70% negli adulti). L'enorme diffusione della t. è attestata anche da alcune recenti statistiche anatomopatologiche di Naegeli (Zurigo) secondo le quali lesioni da t. si riscontra sempre in una percentuale del 15% nella prima decade della vita, del 30-60% nella seconda decade e addirittura del 99% nelle ultime decadi della vita. Secondo Hamburger e Monti (Vienna), poi, la cutreazione alla tubercolina (indice di una infezione tubercolare manifesta o latente, in atto a già superata), sarebbe positiva in una percentuale del 99% dei soggetti, già dal 14° anno di vita.
Il bacillo di Koch, a forma di bastoncello leggermente ricurvo, è caratterizzato da una particolare resistenza agli acidi e ai comuni antisettici, in virtù di una capsula cerebrale di resistenza e di funzionalità. Questa stessa capsula è probabilmente responsabile anche della scarsa efficacia dei vari mezzi terapeutici oggi conosciuti e della lunga sopravvivenza del germe nell'ambiente esterno. Oggi sono stati individuati tre tipi differenti di bacilli della t.: l'umano, il bovino e l'aviario, ma solo i primi due pare abbiano importanti nella patologia umana. Questi germi, penetrati nell'organismo, per lo più per le vie respiratorie (96% dei casi), o anche per via ingestoria (1,4% dei casi, per lo più lattanti allattati con latte di vacche tubercolotiche) determinano caratteristiche alterazioni dei tessuti, con la formazione dei cosiddetti tubercoli e o granulomi tubercolari, che si evolvono costantemente verso un tipo particolare di necrosi dei tessuti, la necrosi caceosa.
Consecutivamente, a seconda della virulenza del germe e della capacità reattiva dell'organismo, si potrà avere una evoluzione relativamente benigna, con trasformazione fibrosa e calcificazione del processo tubercolare (forme produttive), o, al contrario, potrà intervenire una collinizzazione della sostanza caceosa preformata con ulcerazione e distruzione dei tessuti dell'ospite e formazione di caverna e di ureteri (forme esudative e caseose). Naturalmente non sempre si ha uno schematismo così rigoroso, per cui nella pratica clinica può darsi una contemporanea presenza o un alternarsi dei due processi, si che Michela parla più giustamente di «forme prevalentemente produttive» e «forme prevalentemente esudative».
La t. è stata per lungo tempo considerata una malattia ereditaria e familiare, ma attualmente le idee si sono notevolmente modificate. La t. ereditaria, infatti, legata alla «geni» (elementi preformati vettori dei caratteri ereditari, contenuti nello sprematozzo e nell'ovulo) e trasmissibile secondo le leggi mendeliane, è oggi esclusa da tutti gli autori. In rarissimi casi si può parlare di congenita, potendo questa ammetterla solo dimostrando una fase ultravirale del bacillo di Koch, capace in tal modo di varcare il filtro placentare dalla madre al feto, cosa per altro non dimostrata. Gli unici casi possibili, quindi, sono quelli determinati dal passaggio del germe attraverso eventuali lesioni placentari, durante il corso della gravidanza; vale pertanto oggi la regola generale: tubercolosi con i sintomi non si nasce ma si diventa. Esiste però senza dubbio una particolare predisposizione ereditaria ad ammalare di t., dimostrata dalle statistiche che affermano che i figli sono tubercoloti nei 43% dei casi se ambedue i genitori sono ammalati, nel 33,15% se è infermo uno solo, nel 24,6% nel caso di genitori sani. Più dunque che di vera ereditarietà della malattia, si deve parlare di predisposizione ereditaria, legata alla particolare costituzione che l'individuo presenta alla nascita e che lo rende più soggetto a soccombere di fronte all'infezione tubercolare. Si BIOTIPO (v.) particolari sono quelli che forniscono il maggior numero di malati: il biotipo longiligne astenico (abito tisiocipocratico, abito astenico di Stiller), e il biotipo linfatico con diatesi esudativa (abito pastoso di Czerny). Mentre il primo, però, per la scarsa reattività dei suoi tessuti, soccombe facilmente di fronte al germe, presentando le più gravi forme ad evoluzione ulcerativa e necrotizzante, il biotipo linfatico, dotato di un tessuto connettivo di difesa iperattivo, presenta per lo più forme croniche, circoscritte, ad evoluzione fibrosa e quindi relativamente benigna. Accanto però ad una predisposizione alla t., si deve constatare la coesistenza di una relativa immunità verso la malattia, testimoniata dal fatto che le popolazioni precedentemente immuni dall'infezione tubercolare, una volta venute a contatto con il bacillo di Koch, hanno dimostrato una mortalità molto più elevata di quella delle popolazioni dove la t. è considerata malattia endemica. Basta a questo proposito il caso degli abitanti dell'isola di Taiti, i quali, venuti accidentalmente a contatto con il bacillo di Koch, ad opera della colonizzazione portoghese, hanno subito in poco tempo una mortalità per t. dell'87,5%, riducendosi la popolazione da 80.000 a 7.000 individui.
Fatti, pertanto, contrastanti, che vengono spiegati oggi con le moderne teorie dell'allergia e dell'immunità (v. MICROBIO-LOGIA), tanto che nel campo della t. si parla proprio di una «allergia tubercolare», nel senso di una reazione deviata dal normale. Rianche, che molto si è occupato del problema, distingue tre fasi del processo allergico dell'organismo venuto a contatto con il bacillo della t. Un primo stadio caratterizzato da intensa reazione del tessuto colpito e formazione del «complesso primario»; un secondo con tendenza alla generalizzazione del processo per ipersensibilità dei tessuti all'azione nociva del germe; un terzo stadio, infine, caratterizzato da una relativa immunità e dalla tendenza delle lesioni a localizzarsi in un solo organo. Questo semplicissimo schematismo è forse eccessivo e non può chiarire in pieno il complesso problema allergico della t., pure giova non poco a chiarire la diversità del comportamento, non solo dei singoli individui, ma delle popolazioni interne, di fronte all'infezione tubercolare. Tra le popolazioni europee, infatti, è molto più frequente che fin dai primi anni di vita la ricerca dell'esistenza di una infezione tubercolare riesca positiva, ma, d'altra parte, il continuo contatto con il germe e con le sue tossine, fa sì che prevalgano clinicamente le forme produttive benigne dovute allo stato di relativa immunità.
Dal punto di vista clinico, la malattia tubercolare può distinguersi in t. primaria (caratterizzata dal «complesso primario» per lo più localizzato al polmone) e in t. post-primaria, la quale, pur prediligendo i polmoni, può localizzarsi in qualunque altro organo o distretto (sierose, sistema nervoso, organi peritoneali, ossa, apparato urogenitale, ghiandole endocrine). Il decorso delle varie localizzazioni è per lo più cronico; ma talvolta la t. assume un andamento tumultuoso e rapidamente mortale, sia nei riguardi dell'estensione del processo (forme miliariche), sia della gravità in sé (tisi galoppante o broncopolmonite cascosa confluente), sia dell'importanza dell'organo interessato (meningite tubercolare, t. delle surrenali), sia in rapporto alle condizioni particolari di energia del soggetto (t. dei lattanti, degli alcoolisti). Altre volte la t. può decorrere del tutto asintomatica e passare inosservata all'individuo, ma tali forme subdole hanno tuttavia grande importanza dal punto di vista medico e sociale, costituendo una fonte continua di contagio per la collettività. La t. riveste infatti la massima importanza dal punto di vista sociale, sia per i danni che essa produce all'eugenetica e al movimento demografico di una nazione (da alcuni autori viene attribuita all'intossicazione tubercolare del feto la capacità di determinare anche stati di psicodegenerazione), sia per il danno che può apportare dal punto di vista economico per la sua caratteristica cronicità, sia anche per la contagiosità e l'alta mortalità già sopra ricordata.
La lotta contro la t. si svolge in primo luogo attivamente in senso profilattico. Tale prevenzione viene oggi attuata da per tutto direttamente dallo Stato, o per lo meno sotto il suo controllo, secondo due direttive: rafforzare l'organismo in modo da aumentare le sue capacità di resistenza all'infezione, particolarmente durante l'età dello sviluppo (istituzione di colonie per predisposti, razioni supplementari, vaccinazioni, norme igieniche
varie); ridurre al minimo possibile la probabilità di contagio mediante l'isolamento dei malati (sanatori, villaggi costruiti appositamente come quelli di Papworth in Inghilterra e di Claire-vivre in Francia) e la disinfezione degli ambienti.
Oltre che nel campo profilattico, in quello terapeutico sono stati realizzati in questi ultimi decenni notevoli progressi. L'attuale terapia mira principalmente a tre scopi: aumentare i poteri difensivi dell'organismo, combattere il bacillo di Koch, circoscrivere e ridurre in ogni modo, anche chirurgicamente, le lesioni già provocate, in modo da evitare la diffusione della malattia e determinare la formazione di una cicatrice permanente. Importanti sono state, pertanto, le scoperte di alcuni farmaci dotati di potere batteriostatico e battericida sul bacillo di Koch quali il «solone», la «streptomicina», l'«acido para-amino-silicilico» e l'«idrazide dell'acido isonicotinic»; i quali hanno permesso di modificare in senso benevolo la prognosi di alcune forme tubercolari considerate un tempo ad esito costantemente infausto, quali la t. miliare e la meningite tubercolare. Risultati non ugualmente soddisfacenti si sono avuti con i suddetti farmaci, nelle forme cavitarie polmonari, nelle quali ogni terapia chemioterapica va associata alla collassoterapia. Questa terapia, iniziata dal Forlanini, si basa essenzialmente sul principio di mettere a riposo la parte del polmone ammalato in modo di permettere una facile cicatrizzazione della lesione tubercolare. Metodo essenziale è pertanto il pneumotorace (pnx) con il quale si immette nel cavo pleurico l'aria in quantità tale da neutralizzare la pressione negativa normalmente esistente nel cavo pleurico. Con il tempo tale metodo si è andato sempre più perfezionando e ha subito anche modificazioni, si che oggi non solo si distingue un pnx ipertensivo da uno ipotensivo, uno omolaterale da uno controlaterale e uno bilaterale, ma si attua anche un pnx extrapleurico quando la presenza di eccessive aderenze tra pleura parietale e pleura viscerale impedisce l'immissione dell'aria nel cavo pleurico. Esistono inoltre oggi numerosi altri metodi di collassoterapia di spettanza pre-tamente chirurgica, ma non privi di beneficio effetto in determinate circostanze (pleurolisi, intrapleurica, frenicectomia, ablazione parziale o totale del polmone malato, ecc.). Secondo la maggior parte degli autori moderni, la terapia tubercolare deve essere sempre fondata, nelle forme polmonari, sulla collassoterapia, ma non si può negare il beneficio effetto dei farmaci antitubercolari, specialmente dal lato sociale, data la capacità che essi hanno di rendere non più contagianti i tubercoloti, che, come si sa, trasmettono la malattia nell'ambiente mediante le microscopiche goccioline di saliva proiettate con la tosse e contenenti bacilli di Koch.
Un ultimo accenno occorre fare ai problemi medicomorali connessi con la t. Essi riguardano particolarmente l'interramento dei malati, l'imposizione di un accertamento sulla presenza o meno dalla malattia, il matrimonio e la gravidanza. In tutti questi casi è evidente l'urto inevitabile che una legislazione coercitiva, che ponga in primo piano l'interesse della collettività, può avere nei riguardi dei diritti della persona umana. Bisogna infine ricordare che, fino a qualche anno fa, la costituiva una delle ABORTO (v.) terapeutico. Attualmente però la maggior parte dei tisiologi e dei ginecologi ritiene che se pure da un lato, in alcune forme gravi, sia consigliabile evitare la gravidanza, d'altra parte l'aborto terapeutico è da proscriversi per il grave danno che inevitabilmente porta con sé l'interruzione della gravidanza; tanto più che nelle forme più gravi si ha facilmente l'aborto spontaneo, meno traumatizzante e pericoloso di quello provocato.
maine, in Minerva medica, 41 (1950), p. 23 sgg.; M. Bufano, Tratt. di patol. speciale med. e terapia, 2a ed., Milano 1949; G. Motta, Aborto terapeutico e tbc polmonare, in Gazzetta sanitaria, 2a (1951), nn. 8-9; G. de Ninno, Quest. medico-morali, 4a ed., Roma 1951.